Le alterazioni cromosomiche sono molteplici. In molte di esse esistono grossolane alterazioni dell’anomalie fetali, in altre le malformazioni fetali sono di difficile individuazione con l’ecografia prenatale.

 La qualità di vita post natale è alterata in molte cromosomopatie, mentre in altre non esiste una significativa differenza con chi ha un regolare corredo cromosomico.

Il riconoscimento prenatale di un’aneuploidia  è possibile, in modo certo, solo con la diagnosi invasiva (villocentesi, amniocentesi, cordocentesi). Tali indagini, però,  espongono  la gestante al rischio di aborto. Per tale motivo è necessario informare la gestante sui vantaggi e limiti della diagnostica invasiva e non invasiva affinchè ella possa così scegliere se ricorrere all’indagine invasiva o ricorrere a quelle  non invasive.

 Le indagini non invasive sono rappresentare dall’indagine biochimica ( duo test o tri test) e dall’indagine ecografica.

 L’indagine biochimica si effettua intorno alla 11 -14 settimana con il duo test o Test Combinato.

É un test di screening del primo trimestre di gravidanza che consente di ottenere un rischio personalizzato di anomalie cromosomiche, come la Sindrome di Down, la Trisomia 13 e la Trisomia 18 correlando al rischio di base legato all’età materna il rischio ottenuto con la misurazione ecografica della Translucenza Nucale fetale e la valutazione su sangue materno di due ormoni placentari: free-ß-HCG e PAPP-A.

Con l’esame ecografico, che deve essere eseguito tra l’11° e la 13° settimana e 6 giorni vengono valutate l’epoca gestazionale, la vitalità del feto e la Translucenza Nucale.

La traslucenza nucale consiste in un accumulo transitorio di liquido nella regione nucale del feto, tra la cute e la colonna cervicale, che appare all’ecografia come una zona priva di echi, cioè nera.

Nel corso degli anni Novanta si è dimostrato che esiste un rapporto tra uno spessore aumentato della Translucenza Nucale fetale e la maggiore frequenza della Sindrome di Down o altre anomalie cromosomiche, nonché di altre patologie prevalentemente cardiache e scheletriche e sindromi genetiche.

Sul campione di sangue materno si dosano due sostanze, che sono proteine normalmente presenti in gravidanza: la frazione libera della ß-gonadotropina corionica umana (free-ß-HCG) e la proteina plasmatica-A associata alla gravidanza (PAPP-A), che in presenza di anomalie cromosomiche possono risultare alterate rispetto alle curve di normalità. Nel caso della trisomia 21, la free-beta HCG mostra livelli superiori alla norma, mentre la PAPP-a si attesta su valori inferiori.

Secondo la Fetal Medicine Foundation, il Test Combinato ha una sensibilità del 90% (il test è in grado di identificare il 90% dei feti affetti da Sindrome di Down) con un 5% di falsi positivi (in questi casi il test risulta a rischio elevato, ma l’analisi dei cromosomi del feto è nella norma). Se la donna volesse eseguire solo l’ecografia per la Translucenza Nucale la sensibilità del test è tra il 75% e l’80%.

Il valore delle sostanze misurate sul sangue materno combinato con i dati raccolti durante l’esame ecografico vengono inseriti nel software della Fetal Medicine Foundation. L’elaborazione dei dati permette di calcolare per ciascuna paziente il rischio personalizzato.

Il rischio che il feto sia affetto da anomalie cromosomiche è elevato se la probabilità è compresa tra 1/1 e 1/300. Il rischio è basso, ma non esclude in assoluto anomalie cromosomiche fetali, se il numero è maggiore di 1/300.

Il Test Combinato non consente di emettere una diagnosi di certezza, possibile solo mediante indagini invasive come la villocentesi e l’amniocentesi, ma esprime una probabilità. Il Test Combinato ha, quindi, lo scopo di identificare le donne a maggior rischio di anomalie cromosomiche a cui offrire la possibilità di eseguire ulteriori indagini.

Alle pazienti con un rischio elevato verrà offerta la possibilità di eseguire indagini diagnostiche che consistono nella Villocentesi (11a-13a settimana) o nell’Amniocentesi (15a-18a settimana).

Test Integrato:

Il Test Integrato è uno dei metodi più efficaci per lo screening della sindrome di Down od altre anomalie cromosomiche, e comprende anche lo screening di alcune malformazioni del sistema nervoso (difetti aperti del tubo neurale) e di altri organi.

Il test si realizza in due tempi.

1.             La prima parte si effettua tra 11 e 13 settimane di gestazione, con esame ecografico per la misurazione della Translucenza Nucale e con un prelievo di sangue materno per la determinazione della PAPP-A

2.             Tra 15 e 17 settimane si esegue un secondo prelievo di sangue materno su cui si dosano Estriolo, Alfa-fetoproteina ( AFP ), Gonadotropina Corionica (HCG) ed Inibina-A.

La concentrazione delle quattro sostanze, lo spessore della NT e l’età materna consentono di calcolare il rischio di sindrome di Down e di altre anomalie cromosomiche ( per esempio la trisomia 18, una anomalia rara e di solito letale). Si tiene conto dell’età materna e della precisa epoca gestazionale perché la probabilità di queste anomalie cromosomiche aumenta con l’età materna e si riduce con l’avanzare dell’epoca gestazionale.

Il test integrato elabora tutte le informazioni raccolte, e calcola per ogni donna il rischio di avere un feto con la sindrome di Down o con alcune altre anomalie. Le donne con test di screening positivo hanno la possibilità di effettuare un’amniocentesi diagnostica per lo studio dei cromosomi fetali, o per valutare più approfonditamente il rischio di difetti del tubo neurale. Con il test si individuano anche le donne a cui offrire un esame ecografico di II Livello per la diagnosi di malformazioni. Il test integrato presenta una attendibilità per la trisomia 21 ancora più elevata del duo-test che si colloca al 94% con Falsi Positivi al 5%

Il tri test (test solo biochimico con livelli di a-fetoproteina AFP, bHCG totale ed Estriolo) si effettua intorno alla 16-17 settimana ha una attendibilità inferiore, di circa il 60%

L’indagine ecografica si effettua con la misurazione della translucenza nucale verso il termine del primo trimestre ed esattamente tra 11 e 14 settimane. Un’eventuale aumento della translucenza nucale indica un’anomalia del drenaggio linfatico del collo

La valutazione della translucenza nucale non è un esame diagnostico; essa ha lo scopo di identificare quelle gestanti il cui feto ha un aumentato rischio di cromosomopatia rispetto a quello previsto per l’età materna.

L’individuazione di una translucenza nucale normale non esclude che il feto possa essere affetto da cromosomopatia o altra sindrome genetica ed, in ogni modo, il Sistema Sanitario Nazionale consiglia di eseguire lo studio del cariotipo fetale nella paziente con una di queste caratteristiche: a) età uguale o superiore a 35 anni, al momento del parto; b) precedente figlio affetto da anomalia cromosomica; c) genitore portatore di riarrangiamento strutturale non associato ad effetto fenotipico; d) genitore con aneuploidie dei cromosomi sessuali; e) anomalie malformative evidenziate ecograficamente; f) probabilità di 1/250 che il feto sia affetto da Sindrome di Down (o altre aneuploidie) sulla base di parametri biochimici valutati su sangue materno o da riscontri ecografici.

La letteratura medica consiglia, in presenza di una translucenza nucale aumentata, di eseguire lo studio del cariotipo fetale e la consulenza genetica al fine di eseguire ulteriori indagini (ecocardiografia fetale ed esame anatomico fetale alla 20° settimana, per la maggiore frequenza di malformazioni cardiache o di altro tipo.).

Comunque, anche nel caso di una translucenza nucale aumentata, l’ipotesi statisticamente più probabile è quella che il feto sia sano.

Oltre alla traslucenza nucale nell’ecografia del primo trimestre (11-14 settimane) si valutano altri segni ecografici correlati al rischio di cromosomopatia: visualizzazione dell’osso nasale, valutazione delle resistenze nel dotto venoso.

La mancata visualizzazione dell’ osso nasale è riscontrabile nel 67% dei feti Down, mentre solo nel 1% dei feti normali. Aggiungendo la valutazione dell’osso nasale al test combinato (duo-test) si raggiunge una sensibilità del 95% con falsi positivi al 2% per la trisomia 21.

Una anomalia del profilo flussimetrico del dotto venoso (vaso che mette in comunicazione la vena ombelicale con il cuore) può ulteriormente identificare feti a rischio di cromosomopatia. L’assenza dell’onda A (quella telediastolica), è riscontrabile nel 93% dei feti con aneuploidie rispetto al 1,7% di feti normali (Sensibilità 93%, Specificità 98,3%). Valori elevati di resistenza impongono un attento follow-up fetale in quanto sono associati ad un maggior rischio di cardiopatie od altre malformazioni.